La pénurie de greffons en France justifie une évaluation actuelle des conditions éthiques et médicales du Maastricht III (MIII) notamment chez les patients donneurs en état de coma postanoxique après arrêt cardiaque (CPA) [1 Ann Fr Anesth Reanim 2014 ;  33 : 120-127

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Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Outre le questionnement éthique, deux problématiques nous interpellent : le délai de survenue du décès après la Limitation ou l’Arrêt des Thérapeutiques Actives (LATA) et la durée d’ischémie chaude des organes. Notre étude a pour objectif d’étudier ces données dans une population de 81 CPA hospitalisés en réanimation au CHU de Reims.

Étude observationnelle rétrospective incluant tous les patients hospitalisés en réanimation au CHU de Reims pour arrêt cardiaque entre janvier 2010 et juin 2011. Les données démographiques des patients, l’évolution neurologique à 6mois, la décision de LATA, leurs modalités, le délai entre la mise en œuvre de LATA et le décès du malade et la durée d’ischémie chaude telle que définie par les recommandations anglo-saxonnes (hypotension et/ou désaturation) ont été recueillies. Lorsque ces deux dernières données s’avéraient compatibles avec un prélèvement, nous les avons corrélés aux scores UNOS et Wisconsin.

La population incluse dans notre série est détaillée dans l’organigramme ci-dessous. Deux patients (2,5 % des patients en CPA) présentaient une ischémie chaude et un délai de survenue du décès inférieurs à 120minutes. Chez ces 2 patients, le score de Wisconsin était à 9 et le score UNOS à 1 et 2. Le choix de la décision de LATA a reposé sur un mode exclusif de limitation sans arrêt des thérapeutiques actives (ATA). La limitation consistait principalement en un sevrage avec interruption ou une non-introduction de catécholamines et en un retrait de la ventilation mécanique ou de l’oxygénothérapie avec ou sans arrêt concomitant de la ventilation. Le délai médian de survenue du décès après mise en place des limitations ventilatoires (11 patients analysés) était de 57heures (36minutes–8jours). La sédation était administrée selon une modalité palliative, à la demande : 100 % des malades ont reçu de la morphine, 47 % des benzodiazépines (midazolam) (Fig. 1).

Dans notre série rétrospective, seuls 2 patients en CPA sur 81 seraient éligibles au MIII au regard des contraintes spécifiques éthiques et médicales liées au MIII, sans envisager leur éligibilité en rapport avec la qualité de leurs greffons. Ce résultat est-il lié aux patients, au choix des modalités de limitations ? Si les scores ont une utilité, leur validité ne vaut que pour une modalité de limitation bien déterminée décrite dans ces études. Il semblerait que la mise en place du MIII nécessite, outre une sélection objective de ces patients qui ne sont pas en fin de vie, une homogénéisation des pratiques de LATA dans les équipes de réanimation sans pour autant inscrire le MIII dans une démarche d’éthique appliquée.